2018年4月28日土曜日

Stanthorpe2週目

毎週末は土日をゆっくりと家族で過ごすことが出来ています。
松前のときぐらいゆっくりとした週末です。にしても、朝晩の冷え込みは結構予想外。
こちらで、パーカーを購入しました。もともとクーラーに弱いので、院内でみんながノースリーブとか、半袖シャツとかでも、私はスクラブにパーカー・・・体調管理に努めています。
 

足の長さ違いと季節感が異なる服装
さて、2週間が終わって、スタッフ、研修医、学生の一日の流れがわかってきました。

★スタッフ(SMO:senior medical officer)
 一週間のうち、3日は病院勤務(病棟担当の日や、日中の救急当番の日)を行い、2日は町のクリニックでGP(general practitioner)として外勤をしているスタッフが多いようです。外科GPの先生は、朝から大腸カメラをする日(なので結構検査中に便が混ざっていて、観察大丈夫なのかな?と思うこともあります。)や、皮膚がんの手術をする日と決まっています。

★研修医(intern, 後期研修医senior resident )
 病棟担当の日、救急当番の日、産科病棟の日と分かれています。隙間時間に手技の見学や手伝いをする感じです。休みはしっかりあるみたいですが、具体的な日数を聞き忘れました・・・(もう一度確認します)

★学生(medical student)
 学生も研修医の先生達とだいたい同じ感じで1日を過ごします。が、終了時間はだいたい15時というぐらいで、レポートとかがあると、病棟ですることがなければいつの間にかいないということもあります。
 学生が行ってよいのは、カルテ書き、身体所見、縫合、ルート確保、採血など。
カルテは、手書きのため、必ず、研修医以上のサインが同時に必要となりますが、みんなしっかりと書いています。オーストラリアの医学校はいろいろな形態があって、他大学を卒業後4年のmedical courseがあるところや、高校卒業後5年の学校、日本と同様の6年の学校など。いずれにせよ、州が規定している地域で15週間の研修を行うことになっています。3年次、または2年次に行うようです。
 15週、地域で病院の中で研修を行うのです!松前でも長い学生さんで6年生のときに4週間でした。3ヶ月病院で研修を続けるというのは、日本でいうところの外ポリというやつでしょうか。にしても、early exposureがすごい。
 
☆1日の流れ☆

8:00AM 申し送り
 
 病棟看護師、医師、学生、リハビリの学生などが集まって30分近く病棟の申し送りを行います。主治医制ではないので、この申し送りがとても大切になります。方針確認を徹底する。病棟の患者数は約20人+α

9:00AM頃~
 回診・救急担当・産科病棟
 
 それぞれの担当に分かれます。回診には、SMO+Intern+medical studentとなり、紙カルテを台車に乗せて、回診開始です。台車とともに、電子カルテ(PC)を移動させて、採血結果の確認やレントゲンなどの画像確認をしながら進めます。合わせて、面白いと思ったのは、日本でいうところのUptodateやDynamedのような電子二次文献検索ツール(それぞれの疾患に対して)を調べながら、進めることがあるということです。これがまた秀逸で、作成しているのは州政府が主導となって専門医や、地域で勤務している医師などから選ばれた先生方。そしてQueensland州の病院であれば、どこからでもアクセスができて、それぞれの地域ですこしカスタマイズされているということです。
 例えば、「胸痛」を訴える患者が来院したとして、より心疾患を疑うか、それ以外か悩むとき、高次医療機関へ相談をしたいときに「○○は問診をしたか」「○○の疾患は除外したか(鑑別をしっかり行ったか)」「最低限の○○の検査はしたか」というchecklistがあります。
 それぞれを行った上で、やはり心疾患(心筋梗塞など)を疑う場合にコンサルトが必要なときに「○○病院・△△病院etc」とリストと連絡先が、webに載っているのです。なんと利便性が良いというか無駄がないというか。

10:30AM頃に回診が終わる
 
 CTが院内にないため、回診でCTが必要な患者などはそこから指示出し(緊急時は回診途中でも行いますが、町の中のprivate クリニックに電話とFAXをするため時間がかかります。)や、追加の採血検査レントゲン検査・点滴の変更、退院指示など
 それが一段落ついたら、11時~12時ごろにMorning Teaが始まります。
これが慣れない。ゆったりとみんなでコーヒーや紅茶を飲みながら、回診の確認などをします。スナックをつまみながらのときもあるので、昼食が2時前後になります。
急ぎではないときのCTは3PM前後に帰ってくるので、採血結果と共にそこから再度方針確認などを行います。
 基本的には長期入院はないため3,4日で退院。退院サマリーを隙間時間にinternet上の共有データに打ち込む。

患者さんの昼食
5PMにはdutyは終了。その後は、緊急受診は、NP(nurse practitioner)が初期対応をします。入院が必要なときなどにon call医師へ連絡が入り、必要時のみ病院へ向かいますが、そうでなければ、電話で点滴指示を行い、翌朝に患者に会うということもあるようです。

とても合理的だなというのが私の感想です。
 病棟担当の医師は、外来やその他の業務にその日は呼び出されないため、病棟業務に集中が出来る。逆に救急担当の医師は、その日は、基本救急。もし手が空いていたら、病棟の手伝い。日本の外来を院外でやっているような感じでしょうか。毎日病棟を管理しなくていいということ、みんなで情報共有しているということで偏りや見落としがないようにしている。とても合理的かつ、医師も負担が少ない

病室の隣には患者さんと家族がゆっくりと過ごせるスペースが隣接




救急や、産科病棟についてはまた次回。
先日のANZAC day パレードがありました。



2018年4月18日水曜日

Stanthorpe 1週間

毎日observation中です。
Stanthorpeに来て、今日でまる1週間です。
病院での研修が始まって1週間。
一日の流れ スタッフの働き方 設備の違いなどいろいろなことをまとめていきたいと思います。
まずはこの町の概要から。

5000人の町ですが、医療圏カバー人口は5万人。最寄りの大きい病院はToowoomba で車で2時間弱。

20床+αのベッド数 しかありません。

この町には入院できる病院はここしかなく、町全体として20人強しか入院できないことになります。クリニックは5箇所。全部GP(いわゆる総合診療医)です。

透析施設もありません。透析導入となった人はToowoombaに引っ越しする人が多いようです。

病院としてある設備はレントゲン エコー 心電図 i-Stat  血ガス  
追加採血項目(甲状腺ホルモンや腫瘍マーカー、免疫系など。)は、
Warwick (50分ぐらい行ったところ)まで送ることになる。
朝取ったものは早くて午後に結果が出るような感じ
CTは、町の中にあるprivate clinicに取りに行く

例えば、脳梗塞疑いや尿管結石の患者が夜間に入院になったとして 、急ぎでなければ翌日の昼に救急車を使ってCTを取りに行くといった感じ

医師の数は
スタッフクラス6人(産科総合診療医(OB/GP)2人 麻酔総合診療医2人 外科総合診療医1人 総合診療医1人)
後期研修医クラス2人
初期研修医クラス2人
医学生4人程度

基本的に院内では、手書きチャートを使う。

CTMRI、採血結果は、Queensland全体で管理していて、インターネット上で管理されているので、どこからでも医療者は確認出来るシステムになっている。(各病院内のみ)
無駄な検査はしなくていいということになる。

レントゲンやCTは全部放射線科医の読影が入るため、自分で読む医師もいればそうでない医師もいる。

入院したときのサマリーと退院サマリーは2日以内に記載して、ネット上に残さないといけない。

緊急受診した際も同様に記載が必要。

各病院にはそれをプリントアウトしたものを残す。

病院の役割や規模は、以前勤務していた北海道の松前病院に似ている印象でした。
イメージとしては北海道のへき地が近いかもしれませんね。

病院には見えませんね。
一日の流れについては、また次回。
外来棟

病院の正面入り口です。

なかなか歴史ある病院です。


患者さんとその家族と一緒に





2018年4月13日金曜日

Stanthorpe Hospital 1日目

今回の研修は3箇所を1ヶ月ごとに回ります。
南から、
Stanthorpe
Emerald
Longreach

それぞれ、環境が異なるみたいなので楽しみです。
4月に研修をさせてもらうStanthorpe Hospitalは
intern(日本の初期研修医にあたる)2名
senior resident(後期研修医にあたる)1名
staff(SMO:略語忘れました。再確認・・・)4人
Director 1名

Dr Jamesと
上五島病院のスクラブで。

5万人の医療圏(Stanthorpe自体は5000人弱 Wikiでは4200人ぐらい)です。
最寄りの大きい病院は、Toowoombaにあります(人口10万人ぐらい)

20ベッドで大丈夫なのかと日本的な考えではありますが、それはこれから見ていくとします。周辺にクリニックがいくつかあり(これも再確認必要)、定期外来は基本的にはクリニックで。

救急対応、軽症の入院、お産が中心のようですが、これも毎日の中で具体的な診療を見ていこうと思います。

今日は一つ勉強になったこと

Bier's block  

GENEPROの研修生はセミナーで山口先生から指導してもらった方法ですが、
皆さんご存じでしょうか。
橈骨遠位端骨折整復時に有用な局所麻酔です。

実際にやっているのをはじめて見ましたでした。
タニケットは必要ですが、患者さんはとても楽そうでしたので、今後に行かしてみたいと思います。(腕神経ブロックもしてみたいですが、これまたエコーが必要なので、case by caseで。)

一日の流れや、教育システムについてはもう少し情報収集してから発信します。
一日目の感想としては、
3週間過ごす家。カンガルーやウサギがいます
とてもゆったりした時間が流れているなと実感したことと、医師が田舎に長くいても人生を楽しめるように行政を巻き込んだシステム作りに徹しているなと感じました。

2018年4月10日火曜日

Retrieval Services Queensland (RSQ)と Telehealth Emergency Management Support Unit(TEMSU) 

今日は、RSQとTEMSUの見学に行ってきました。

 RSQは、簡単にいうと小規模病院やへき地の病院で働く医師や看護師が、ちょっと自分では負えないかもしれない重症患者さんを診察したときに、24時間365日電話やOnlineで相談できる窓口です。

へき地で働く医師がまだ、後期研修中(rural General Practitioner (RGP)が5年目以下のこともある)に自信がないときこの窓口を使うと、いろいろとアドバイスをしてくれます。アドバイスしてくれるのは、熟練の看護師たちです。かれらは、普段はERやICUで勤務して、兼任でこの窓口に入ってくれているようです。何となく日本だとイメージがつきにくいですが、看護師から若手医師やへき地で働く看護師たちにアドバイスをするということです。
 内容によっては、Dr to Drが望ましいときもあるのでその時には、責任者の医師が対応をするバックアップもしっかりあります。高次医療機関への搬送が必要と判断したらドクターヘリにするか、フライングドクターシステムを使うかという指示も出すようです。
 Queensland全体のヘリ、ジェットの統率を1箇所で行っていました。
約500万人全体をコントロールするってなかなかのものです。
全体でヘリは12機ジェットは8機(ジェットの数は間違っているかもしれません。)
やっぱり内陸部は医療過疎地域が広大です
搬送件数は約60台/日 
それをコントロールするため、なかなか忙しそうです。

 搬送内容も、都市部から離れると(つまりは、内陸の病院はほとんど)重症患者対応が難しいようです(特に心血管系:これは明日からの研修でさらに具体的に見てきますが)
 また、新生児や小児の重症患者に関しても、初期対応は各病院で行わないといけませんが、搬送は大都市(TownsvilleやBrisbane)でしかできないため2時間から3時間のジェットでの搬送となります。その時には、医師を同乗させるか、看護師や救命士だけで良いかの判断もこのServiceが判断することになっています。
 
 さらにRSQは一年前から無料のインターネット勉強会を毎日開催しています。
(RSQ Education Support Team)
 対象者は、医師だけでなく、看護師、地域の救急隊など。1日2,3回の開催30分程度。300カ所ほどの登録があるようです。内容は多岐にわたり、内容についても偏りがないようにコントロールしているようです。
 ん?! どこかで見たような・・・
そう、札幌医科大学主催の「プライマリケアレクチャーシリーズ」
さすがに、毎日は出来ませんが、規模はほぼ同等。さすがです。
州レベルで管理されているというのが強みでしょうか。人員配置もreasonable

TEMSUについては、へき地の病院で夜間救急患者が来院したときに、夜勤の看護師やNPが初療を行う際、「夜間に医師を呼ぶべきかどうか?」と悩んだときに
院内の医師に連絡するより先にTEMSUに連絡して良いということになっています。
すごいのは、TEMSUの部屋と各病院の救急室のベッドに配置されている2つのカメラがTEMSUの部屋で操作できて、見る角度を変えることが出来るということです。


TEMSUの画面です。モニターを見ながらアドバイスするようです
TEMSUサイドの医師や看護師が、診断や診察についてアドバイスをして、本当に必要なときだけ、現地の医師を起こす(連絡する)そうです。
このあたりも英語の聞き取りがあやしかったかもしれないので、明日からの現場で再度確認をします。
 要は、現場の医師が少人数でやっていくのに、負担がかからないようなシステムを作っています。しかも州レベルで。
 いろいろと学ぶところがありました。
さて、明日は3時間のドライブで内陸部へ移動です。
Stanthorpeへ








☆注意事項☆御連絡くださる方へ

いつもblogを読んで下さる皆さん
ありがとうございます。
また、直接メールをくださる方々もありがとうございます。
もともと私よりも前からずっと、それぞれの地域でご活躍されている先生や行政の立場で携わっておられる方、地域医療に興味を持ってくださる若い先生や医学生、いろいろな方から御連絡を頂くようになりました。同じような悩みや希望を持っている方がたくさんおられることに励まされながら

 細く長く続けてきて良かったなと思っています。

 御連絡くださった方には、なるべく1週間以内にお返事するようにしていますが、時々御連絡先が入っていなかったり、間違っていたりすることがあり、御連絡が出来ないことがあります。
もし、1週間前後で返信がない場合は、再度御連絡ください。

最近御連絡くださった横浜の○○先生、アドレスの不具合か返信が出来ませんでした。すみません。もしよろしければ再度御連絡先を教えてください。

Orientation

とうとう始まりました。
orientationから。
 onlineで面接をしたDr DilipやAnsなど、QCP(Queensland Country Practice)の方々にお会いしました。

 日本からのお土産もしっかりお渡しして、さ、スタート。
Dr Dilipから、RGP(rural General Practitioner)がそもそも組織としてどのように作られていったのかと概略、3ヶ月間の流れの再確認、各施設の担当して下さる先生方の紹介がありました。


とても印象的だったのは、プログラムとしてしっかり作られていることでした。
というか、評価項目がしっかりと明記されているので、客観的評価がしやすいこと・今後の研修生たちにも同様の評価表で評価することで、データを取ることがしやすい印象を受けました。そうすることで、このプログラム自体のさらなる評価をしていくんだなと感じました。(当たり前と言えば当たり前なのですが、改めて、客観的指標が大切だと再確認)

 15年でRGPが行政からのサポートもしっかりと受けて、研修生が増えてきて、卒業生が指導医になって、さらに地域に出すことが出来るようになって・・・という流れを作ってったのは情熱や、感情だけではなく、計算されてneedにあうsuplyをしたからだという説明もありました。
 現段階のprojectは、leadershipを養成すること・researchすること
だそうです。これは、とても重要なpointだと感じました。reseachすることでまた、medicalへの貢献にもなります。

 夜は、家族とQCPの方々と食事へ。同い年ぐらいの子供も一緒だったので、子供たちは言葉の壁関係なく、riversideで走り回ってました。お気遣いとてもありがとうございます。
 

Brisbaneの夜はとてもきれいですね。


  

2018年4月9日月曜日

日用品の買い出し Go shopping

昨日は、1日買い物。

といっても、お土産ではなく、日用品の必要そうなものを追加購入という感じ。
車は、少し離れたところに駐車したので1日中ベビーカーを押しながら、子供を乗せたり、荷物を乗せたりしながらの買い物。




 Airbnbのお部屋、とてもきれいなのですが、鍋やフライパンが少し使い勝手が悪いので、調理器具を買い足したり、ベビーカーを押しているため、重たいものも持っても大丈夫と米や水を購入。
 子供のリクエストで、ステーキ。
といっても、さすがオージー。牛肉が安い!安すぎる!こりゃ、太るわ・・・



買い物も基本、セルフレジ+カード払い中心なので、これも文化の違い。

日中散歩してみると、宿泊したところはほんとにBrisbane cityど真ん中で、買い物をするにはもってこいの場所でした。少し歩くと、High Bland streetだったりもして、店員さんのスーツがとてもお似合いです。(足が長すぎる笑)
 

 自分一人だったり、嫁さんと二人の買い物なら、そんなところもゆっくりウィンドウショッピングできるのですが、なんせ3人のkidsが!

 「暑いー。疲れたー。ポテト、ポテト。」

といつものこと。
 どこに行っても、ポテト食べてます。
子供の機嫌取りに入ったところは、おもちゃ屋さん。

自分一人だと、なかなか行かないのであまり実感がなかったですが、やっぱり
日本のアニメ・ゲーム機器はすごいですね。

Pokemon  Dragon ball 
Nintendo
PS4

当然息子は大興奮。日本でも、大きなおもちゃ屋さんがないところで今まで過ごしているので目がきらきら。

悩んだあげくに取ったのは、Pokemon card

うちの子、AppleTV やNetflixで育ってるので、on Timeの流行ってるものじゃないものが好きみたい。

もう一人の小さい子は、YouTubeの影響で、チョコエッグなどのおもちゃが入っているカプセルものが大好き・・・

 部屋に戻る頃には一番下の子は、だっこひもで昼寝。

前回のTownsvilleのときは、食事は本当に適当にしてましたが、今回は嫁さんがしっかりしてくれるので、家でもおいしい食事をいただけます!日本からの乾物もあるので子供たちは日本にいるときと変わらない様子

ま、そんなこんなでつかの間の休日は終了です。

今朝は、orientation のあるQCPのビルまで下見がてらの散歩をしてきました。
前回のTownsvilleのときも感じましたが、こちらの人は朝が早い!!
 朝6時にはカフェがほとんど開いていて、みんなコーヒー片手に出勤してます。

日本も都会は今そんな感じなのかな?!ここのところは、東京で生活をしていないじぶんにとってはわからないところです・・・(日本でも田舎暮らしが長かったもので・・・)

 朝型のじぶんにとってはとても過ごしやすい。
さ、頑張ってきます。


2018年4月7日土曜日

なんとか、無事にbrisbane到着。

長崎、上五島を出発して、両親の田舎、高知へ寄り、実家の京都へ寄り、神奈川に戻りました。
 その後、引っ越しの荷物が10日ほど遅れるというトラブルにも見舞われ、
引越手続き、子供の小児医療費手続き、そして小学校入学式・・・

 毎日怒濤の中、どこに荷物があるかもわからないような状態で、妻が荷物をしっかりと用意してくれ、
 先ほど無事にAustraliaにつきました。

上の子供たちは、旅慣れしているせいか、21時発のgoldcoast行きに乗ると同時にすぐ寝てくれました。(2時半ごろには起き始めて、時間つぶしに困りましたが。) 1歳7ヶ月の子供は、さすがに長旅はきついようで、寝て起きてを繰り返していました。


 今回の3ヶ月を過ごす上で、わりと上位の問題となる

レンタカー

 3カ所の病院で研修させていただくため、移動距離が日本で考えるととてつもないです。
(北海道の人は慣れているかもしれませんが・・・)

また、家族連れなので、日常で車が必要と考えてレンタカーを選択しました。
これが一番決めるのが遅れたのと、金額的にもかかりました。

泣く泣く決めたのは、日本車、エクストレイル。
以前乗っていたタイプのものからははるかに進化していて、乗り心地は最高です。

また、今回初めて利用したのは、Airbnb
Booking.com
で予約したのですが、結果、Airbnbでした。

研修最初の二日間は、orientation をBrisbaneで行うこととなっていて、
都会にも行けることになりました。

 部屋はとてもきれいで、スタイリッシュ。ホテルよりも全然いいと感じました。
周辺はメインストリートな感じで何でもある。
カギの受け渡しが、近くのコンビニで口頭手続きというところだけがなんとも...
 ここでも、車がkeyになりました。
Brisbaneは、とても都会なので駐車場が、とてもとても高いです。
1日駐車すると20000円ぐらいかかります・・・想定外・・・

ここでも、救世主現る。
北海道のときにお世話になった先生が今留学されていて、なんとBrisbane。
無事に着いたことの連絡をさせていただいて、同時に相談をする(図々しいですが・・・)
心のとても広い素晴らしい先生なので、「お、良きようにしておくね。(実際には違う言葉でしたが。)」と、いろいろと現地の情報を休暇中にもかかわらず、教えて下さいました。
とても感謝しております。

 そんな感じで、今は荷物をがさっとあけて、久しぶりに追われることなくゆっくりとしています。
週明けからの研修までは少しゆっくりしたいと思います。
 
あ、こちらで一つ期限を迎える執筆仕事を書き上げないと・・・
 





コツコツとやっていきます(報告)

 先日、SNSで一部報告いたしましたが、11月から本腰を入れて仕事を始めさせていただけることになりました。  場所は、 千葉県勝浦市 塩田病院 現院長が3代目という地元密着型の病院です。  規模も、私が今まで働いてきた病院(湘南鎌倉総合病院や松前町立松前病院・上五島病院)...