人(医師)が少ない少ない地域でどう救急を支えるか?補足

2月23日朝のインターネット勉強会(プライマリケアレクチャーシリーズ)
無事に発表終了しました。今回は話がまとまっていなかったと自分としては反省。
予行練習ではもう少しまとまっていたのですが、30分に収まりきりませんでした(途中で娘も参加しようとしたので・・・)

終わってから、facebookやブログを通じて若手の先生などからも
「少し迷いが消えました」
というコメントをもらったりしたので、伝えたかった部分もある程度伝わってくれていて嬉しかったです。

今日の資料作りと今の自分の気持ちは忘れたくないため、ここに書いておくことにしました。 皆様から頂いたアンケートの一部です。

まずは、皆様から頂いたご意見のご紹介

 ①3次医療機関まで距離があるため、医師同乗搬送時には院内をカバーする要員が必要です。また重症が来るときのヘルプ要員を必ず一人宅直として配置しています。
・医師を雇う時には当直ができない医師は難しいです。しかも田舎の医療機関だと救急はなんでも来るので、子供は見れないとか整形はだめとか言われるとそれが就職のハードルになることが多いです。もちろんサポートするので勉強してもらえるといいのですが、専門科の先生はそれも厳しいです。そういう意味でも総合診療ができる医師が増えるとありがたいと思い、日々研修医教育を行なっています。

 ②一時期より所謂コンビニ受診は減った印象です。
個人的に、確かに救急の質を維持するには患者 市民教育は必要だと思います。ただ、診察して不安やを取り除き、安心感を持って帰宅していただくのも大事かなと思ったりもしております。甘い考えなんでしょうが…..。



続いて、質問に対しての私の私見です。

①専門外なので他院を紹介するケースが多いのは中小病院の救急ではやむを得ないのでしょうか?  
 
→紹介するケースが多いことは当然のことでいいと思います。ただ、「専門外」といっても各科が対応する疾患でもcommon disease とemergency な疾患についての勉強はしておく方がいいと思います。「今すぐ紹介すべき疾患なのか、そうではないのか」「初期対応はしっかりできたのか」この二つで、受け手側(専門医)の印象は大きく異なると思いますし、患者さんにとっても優しいと思います。

②大声を出したり、威嚇するような不良患者への対応
 
→救急だけではないと思いますが、確かに割合は多いと思います。多くの患者さんは「自分は大変だ」と思って救急を受診されています。医療者が軽症と判断するとかは関係ありません。それは医学的知識が不足していることから生じていることがほとんどです。また、仕事上どうしても時間外受診しかできなかったということもあるかもしれません。子供を迎えに行ったら、日中調子を悪くしていたと報告を受けたために時間外受診をしたというケースもあるでしょう。
 最初から大声を出したり、威嚇するような不良患者さんは少ないと思いますが、そのようなケースは、上記の患者さんと同様に、いつも以上に重症な疾患が隠れていないか、問診と身体所見をとり、(検査ではなく)、共感していることをお伝えして、その上で、治療や今後の方針をお伝えすることで、無下に大声を出すことは減るのではないでしょうか。
 それでも、大声を出したり、職員に手を挙げるようなことがある場合には、医療者だけでは対応困難ですので、院内の警備のかたまたは、直近の警察に連絡をするべきだと思います。そのためにも普段から、警察とは仲良くしておくことが必要だと思います。

③若い先生たちが「こんな事で受診して」みたいな感覚で患者対応した時に、どのように指導したら良いのかわからなくなる時があります。
 
 →若い先生達に対しての「社会人的教育」「成人教育」はとても難しいと思っています。特に、医療者からの視点での軽症と患者さん側の軽症は大きな隔たりがあります。救急要請をした時点で、患者さんは自分は「救急だ!重症だ!」と思って呼んでいることが多いです。そのため、診察を丁寧に行うことと、説明をしっかり行うことが大切で、最後に今後救急で来てもらいたいときのポイントを具体的にお伝えしています。そうすることで、2回目以降の医療者からの視点での不適切救急車要請を減らしうることに繋がるのではないかと思っています。

 ④自分でMost Likely の診断がイメージできたときは問題ないですが できなかったときに 病院に電話するとまず事務レベルで 「何科ですか?」と言われるので ストレスです。救急指定病院でもです。ただ最近 医師とのホットラインを開設している病院もいくつかあるので ほっとしているとところです。
  
→これも、今後3次医療機関も含めた医療全体で考えないといけない問題だと思っています。クリニックや2次医療機関では、検査が限られていることもあり、「病名」を診断することは救急においてはとても難しいと思います。そのため、重症であり、入院加療が必要ではあるが現時点では主科がどこかはわからないということは多くあると思います。


 一つの解決策としては、3次医療機関では、受け手は一つの窓口(例えば救急科や総合診療科)として、そこでの精査で詳細がわかれば、その科へコンサルトをするということが地域全体をHappyにするのではないかと思っています。

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